Rozliczenie umowy prewencyjnej

Niniejszym potwierdzam realizację postanowień przedmiotowej Umowy prewencyjnej.
Do rozliczenia załączam dokumenty jednoznacznie potwierdzające wydatkowanie środków z Funduszu Prewencyjnego na realizację zadania prewencyjnego, zgodnie z celem prewencyjnym, określonymi w Umowie prewencyjnej.
Potwierdzam, iż w rozliczeniu przedkładam faktury, rachunki i inną dokumentację dowodową potwierdzającą wydatki bezpośrednio związane z celem oraz zadaniem prewencyjnym, na jaki zostało przyznane dofinansowanie.
Oświadczam, że wszystkie dokumenty i dowody stanowiące załączniki do niniejszego rozliczenia stanowią - w zakresie kwotowym określonym w adnotacji wskazującej na pokrycie kosztów wskazanych w dokumencie ze środków otrzymanych od PZU SA na podstawie niniejszej Umowy - dowód wykorzystania środków otrzymanych od PZU SA na podstawie Umowy prewencyjnej i nie zostały ani nie zostaną wykorzystane w tym samym zakresie do dokumentowania dofinansowania innego rodzaju lub otrzymanego od innych podmiotów.
W załączeniu przekazuję:
1. raport opisujący zrealizowane działania prewencyjne, jak poniżej:
  
  Krótki opis zamówionych prac lub usług i potwierdzenie ich prawidłowego wykonania/ opis dokonanych zakupów
  
  Miejsce gdzie zrealizowane zostało zadanie prewencyjne (dotyczy: inwestycji, remontów, modernizacji itp.):
  
  Osiągnięty efekt prewencyjny w odniesieniu do celu zadeklarowanego we wniosku prewencyjnym:
2. kopie faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających wydatkowanie środków zgodnie z Umową prewencyjną oraz zawierających na oryginale dokumentu adnotację wskazującą na pokrycie kosztów wskazanych w dokumencie ze środków otrzymanych od PZU SA na podstawie niniejszej Umowy we wskazanej kwocie;
3. zestawienie ww. faktur lub rachunków według poniższego:

Złóż rozliczenie otrzymanych środków prewencyjnych