Menu nawigacyjne
Wnioski sponsoringowe i prewencyjne
Powróć do strony głównej
Złóż rozliczenie otrzymanych środków prewencyjnych
*
Numer umowy
*
Data zawarcia umowy
(yyyy-MM-dd)
*
Nazwa kontrahenta
*
Adres e-mail
+
*
Telefon
+
Nazwa zadania prewencyjnego zgodnie z umową
Kwota środków przyznanych z Funduszu Prewencyjnego [zł brutto]
Kwota wykorzystanych środków z Funduszu Prewencyjnego [zł brutto]
Saldo [zł brutto]
Dodaj wiersz
Niniejszym potwierdzam realizację postanowień przedmiotowej Umowy prewencyjnej.
Do rozliczenia załączam dokumenty jednoznacznie potwierdzające wydatkowanie środków z Funduszu Prewencyjnego na realizację zadania prewencyjnego, zgodnie z celem prewencyjnym, określonymi w Umowie prewencyjnej.
Potwierdzam, iż w rozliczeniu przedkładam faktury, rachunki i inną dokumentację dowodową potwierdzającą wydatki bezpośrednio związane z celem oraz zadaniem prewencyjnym, na jaki zostało przyznane dofinansowanie.
Oświadczam, że wszystkie dokumenty i dowody stanowiące załączniki do niniejszego rozliczenia stanowią - w zakresie kwotowym określonym w adnotacji wskazującej na pokrycie kosztów wskazanych w dokumencie ze środków otrzymanych od PZU SA na podstawie niniejszej Umowy - dowód wykorzystania środków otrzymanych od PZU SA na podstawie Umowy prewencyjnej i nie zostały ani nie zostaną wykorzystane w tym samym zakresie do dokumentowania dofinansowania innego rodzaju lub otrzymanego od innych podmiotów.
W załączeniu przekazuję:
raport opisujący zrealizowane działania prewencyjne, jak poniżej:
Krótki opis zamówionych prac lub usług i potwierdzenie ich prawidłowego wykonania/ opis dokonanych zakupów
Miejsce gdzie zrealizowane zostało zadanie prewencyjne (dotyczy: inwestycji, remontów, modernizacji itp.):
Osiągnięty efekt prewencyjny w odniesieniu do celu zadeklarowanego we wniosku prewencyjnym:
kopie faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających wydatkowanie środków zgodnie z Umową prewencyjną oraz zawierających na oryginale dokumentu adnotację wskazującą na pokrycie kosztów wskazanych w dokumencie ze środków otrzymanych od PZU SA na podstawie niniejszej Umowy we wskazanej kwocie;
zestawienie ww. faktur lub rachunków według poniższego:
Nr faktury / rachunku
Data wystawienia (nie wcześniejsza niż data zawarcia umowy)
Przemiot zakupu
Kwota faktury / rachunku brutto
Kwota wykorzystanego dofinansowania prewencyjnego brutto
Dodaj wiersz
zdjęcia potwierdzające realizację zadania prewencyjnego:
Załączniki
(maksymalna wielkość pliku: 1.6 MB)
Upload
Załączniki
+
Generuj PDF
*
Przepisz tekst z obrazka
Odśwież